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	EQUIPO DE PRODUCTOS CONTROLADOS REGISTRO NACIONAL DE PACIENTES USUARIOS DEL CANNABIS Y SUS DERIVADOS PARA USO MEDICINAL Y TERAPÉUTICO
DECLARACIÓN JURADA VIRTUAL Nro.:
1. DATOS DEL PACIENTE

Tipo y número de documento del paciente:
Nombres del paciente:
Apellidos del paciente:
Fecha de nacimiento del paciente:
Número de teléfono del paciente:
Dirección domiciliaria del paciente:
Departamento/ Provincia/ Distrito del paciente:

2. DATOS DEL RESPONSABLE DEL PACIENTE

Relación con el paciente:
Tipo y número de documento del responsable del paciente:
Nombres del responsable del paciente:
Apellidos del responsable del paciente:
Fecha de nacimiento del responsable del paciente:
Nro. de teléf. del resp. del paciente:
Dirección domiciliaria del responsable del paciente:
Departamento/ Provincia/ Distrito del responsable del paciente:
Av. Parque de las Leyendas # 240 Torre B - San Miguel, Lima - Perú Central telefónica: 51-1-631-4300

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